Introduzione L’utilizzo delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO)[1] consente di calcolare un indicatore di ospedalizzazione che è uno strumento funzionale allo studio delle differenze delle caratteristiche anagrafiche (sesso e fascia d’età) e delle cause più frequenti di ricovero nelle strutture sanitarie di un territorio. Nata per finalità di carattere prettamente amministrativo del setting ospedaliero, la SDO, grazie alla ricchezza di informazioni contenute, non solo di carattere amministrativo ma anche clinico, è divenuta un irrinunciabile strumento per un’ampia gamma di analisi ed elaborazioni, che spaziano dagli ambiti a supporto dell’attività di programmazione sanitaria al monitoraggio dell’erogazione dell’assistenza ospedaliera e dei livelli essenziali di assistenza, all’impiego per analisi di carattere più propriamente clinico-epidemiologico e di esito. E’ necessario tenere presente che la banca dati delle Schede di Dimissione Ospedaliere, per quanto abbia un ricchissimo contenuto informativo ed una copertura pressoché totale delle strutture ospedaliere italiane, ha comunque dei limiti e delle criticità nell’utilizzo, come ad esempio problemi di omogeneità della compilazione, problemi di completezza ed accuratezza per alcune variabili. Proprio per questi limiti abbiamo potuto prendere in considerazione come anno di analisi il 2011, in quanto rappresenta l’anno più recente avente i dati per ambedue le popolazioni più completi per il nostro studio. Questo contributo focalizza l’attenzione sulla provincia di Catanzaro, prendendo in considerazione la popolazione dimessa da presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati nell’anno 2011. L’altro indicatore utilizzato in questo contributo è la Mortalità rilevata dalle Schede Istat di morte, registrata dal Registro delle cause di morte (Re.N.Ca.M) dell’ASP di Catanzaro.
I ricoveri ordinari nella provincia di Catanzaro Nel 2011[2] nelle strutture pubbliche e private accreditate in provincia di Catanzaro vi sono stati complessivamente 83.914 ricoveri ordinari, di cui il 3% è costituito da popolazione straniera. L’analisi per genere ha messo in evidenza che nel 2011 i ricoveri di donne sono stati più numerosi rispetto a quelli maschili sia tra la popolazione autoctona che tra gli stranieri. In particolare la percentuale di donne straniere dimesse da strutture ospedaliere è stata quasi del 70% (Tabella 1).
Per quel che concerne la domanda di assistenza, non si nota una grande differenza tra la popolazione autoctona e quella straniera residente: infatti nel 2011 il 23,4% della popolazione autoctona è stata ricoverata (ricoveri ordinari) presso una struttura pubblica o privata accreditata in provincia di Catanzaro e la popolazione straniera residente che ha avuto un ricovero analogo, nello stesso periodo, è stata poco più del 20,0%. L’analisi per macro classi d’età, invece, mette in evidenza delle differenze tra le due popolazioni. Nel 2011 i ricoveri della popolazione straniera sono stati più numerosi a carico soprattutto della classe d’età 18-34 anni (fenomeno verosimilmente imputabile ai ricoveri ostetrici), mentre per la popolazione autoctona c’è una più alta concentrazione di ricoveri nella classe d’età 65+ (fenomeno verosimilmente imputabile al forte invecchiamento della popolazione). E’ utile ricordare che in pochi anni si è avuto un significativo incremento dell’Indice di vecchiaia (Iv), che è passato da 105,30% nel 2002 a 158,86% nel 2015.
Le cause dei ricoveri. Per quel che concerne le cause di ricovero, esse sono state analizzate secondo i Settori considerati nell’Internatinal Classification of Deseases – Clinical Modification (ICD-9-CM). Dalla Tabella 2 si può osservare che per i maschi stranieri le principali cause di ricovero sono rappresentate da Traumatismi ed avvelenamenti (17,8%); Malattie del Sistema Circolatorio (14,1%); Malattie dell’apparato digerente (12,1%); Malattie dell’apparato genito-urinario (7,2%) e Sintomi mal definiti (7,1%). Di queste cinque cause, tre sono le cause di ricovero che accomuna i maschi stranieri con quelli degli italiani e sono: Tumori, Malattie dell’apparato digerente e le Malattie respiratorie, sia pure in proporzioni diverse.
Per quel che riguarda le donne straniere le prime cinque cause di ricovero sono state Complicazioni di gravidanza (45,4%), Malattie dell’apparato genito-urinario (7,9%), Tumori (6,9%), Malattie apparto digerente (6,0%) e Malattie del Sistema Circolatorio (4,7%). Per le donne autoctone i primi 5 motivi di ricovero sono uguali a quelli elencati per le straniere, ma con un ordine diverso in termini di incidenza relativa: Complicazioni in gravidanza (14,7%), Malattie del Sistema Circolatorio (13,8%) Tumori (9,8%), Malattie dell’apparato genito-urinario (8,8%) e Malattie dell’apparato digerente (7,3%).
Le dimissioni L’analisi della cittadinanza dei dimessi stranieri mette in evidenza che le principali cinque nazionalità più rappresentate sono: Romania (con 515 casi), Marocco (300 casi), Ucraina (129 casi), Bulgaria (124 casi) e Polonia (82 casi). L’analisi delle dimissioni di residenti (stranieri ed autoctoni) in provincia di Catanzaro, così come accade nelle altre provincie calabresi ed, in generale, su tutto il territorio italiano, mostra che la maggior quota si rileva a carico delle donne, infatti 6-7 dimissioni su 10 sono a carico del genere femminile. In particolare ,tra le donne straniere, la più elevata quota di ricoveri (44%) si riscontra in giovane età (18-34 anni) attribuibili specialmente a gravidanza e parto.
I principali motivi dei ricoveri femminili sono dovuti a cause ostetriche e ginecologiche, ossia al Parto normale e indicazioni per ricovero in gravidanza travaglio e parto (ICD-IX 650-659) ed Aborto provocato legalmente (ICD-IX 635). Osservando i ricoveri tra le residenti (autoctone e straniere) in provincia di Catanzaro per Parto normale (ICD-IX 650-659), nell’anno 2011, la classe d’età più rappresentativa in entrambi i gruppi sembra essere stata quella tra 30-34 anni. Si rileva però nell’età tra 15 e 24 anni, nelle donne straniere, una percentuale più elevata di parti rispetto alle autoctone (rispettivamente pari a 28,0% e 11,5%), che fa ipotizzare nelle straniere un anticipo nella media dell’età di concepimento rispetto al gruppo delle donne italiane.
Per quanto riguarda l’Aborto provocato legalmente (ICD-IX 635), nell’anno 2011, tra le donne autoctone ricoverate in provincia di Catanzaro le percentuali più elevate sono state riscontrate nell’età 30-34 (22,8%), mentre nel gruppo delle straniere sono state osservate nella fascia d’età più rappresentata è quella tra 20 e 24 anni (27,1%). La proporzione di dimissioni per Aborti legali tra le donne straniere è risultata, comunque, molto più elevata (14,1%) rispetto a quella registrata per le autoctone (2,3%). Per le donne immigrate spesso le problematiche legate alla migrazione e le condizioni socio-economiche si ripercuotono sulla maternità, sviluppando un rapporto con questa molto problematico e conflittuale. In molti casi, ad esempio, vi può essere la paura di perdere il lavoro e, quindi, il permesso di soggiorno. Tra le immigrate, inoltre, in modo differente a seconda della cultura e dei sistemi di pianificazione familiare presenti nei vari paesi d’origine, sembra esserci una minore consapevolezza nella gestione della salute riproduttiva ed un minor uso dei contraccettivi. Da qui il frequente ricorso all’aborto, conseguenza della difficoltà a gestire la propria sessualità e capacità riproduttiva. Per entrambi i tipi di dimissioni esaminate tra le straniere (ICD-IX 650-659 e ICD-IX 635) le principali nazionalità rappresentate sono state: Romania, Marocco, Bulgaria, Ucraina e Polonia.
Per studiare l’indicatore mortalità nella stessa popolazione sono stati utilizzati i dati prodotti dall’analisi delle schede Istat di morte, relative ai residenti in provincia di Catanzaro, pervenute al Servizio di Epidemiologia e Statistica Sanitaria dell’ASP di Catanzaro, dove ha sede i Registro delle Cause di morte dell’Azienda, negli anni 2006-2012. Il fenomeno della mortalità, in quanto misura indiretta dello stato di salute della popolazione, fornisce indicazioni utili per comprendere l’importanza di fattori legati allo stile e alle condizioni di vita. In questo senso, l’analisi delle principali caratteristiche dei decessi degli stranieri rappresenta un completamento delle informazioni disponibili su demografia e salute. Visto che la popolazione straniera è sostanzialmente giovane, ed i casi dei decessi annuali di residenti sono stati in numero esiguo è stato osservato un intervallo di tempo che va dal 2006 al 2012. In questo intervallo 2006-2012 sono stati riscontrati più di 20.000 decessi per gli italiani e 81 decessi per gli stranieri, in entrambi i casi si riscontra un maggior numero di morti per i maschi, rispettivamente: 50,9% per gli italiani e 54,3% per gli stranieri.
Per la popolazione straniera i decessi sono soprattutto concentrati nella classe d’età 50-64 (29,60%), mentre per la popolazione autoctona si registrano decessi soprattutto nella classe degli over sessantacinque (85,8%). Per quel che concerne le cause dei decessi, dai dati del Re.N.Ca.M dell’ASP di Catanzaro si evince che per la popolazione autoctona tra il 2006 e il 2012 le principali cause di morte sono state: Disturbi del sistema circolatorio (43,0%), Tumori (24,8%), Disturbi del sistema respiratorio (6,3%), Malattie endocrine-nutrizionali-metaboliche (6,0%), Traumatologia-tossicologia e altre cause esterne di malattia (4,7%). Mentre per la popolazione straniera le principali cause di morte sono state: Tumori (26,2%), Traumatologia-tossicologia e altre cause esterne di malattia (24,6%), Disturbi del sistema circolatorio (18,0%) Disturbi genitourinari (6,6%) e Malattie infettive-parassitarie (6,6%).
Sintesi e implicazioni Dall’analisi epidemiologica effettuata sulle dimissioni ospedaliere non emergono evidenti differenze nelle cause di ricovero ordinario tra le due popolazioni, mentre alcune disuguaglianze sono state evidenziate dallo studio delle cause di morte. Le malattie infettive, che sono elencate tra le cause di morte più frequenti negli stranieri, non appaiono ai primi posti per frequenza tra le malattie che causano ospedalizzazione nella stessa popolazione. Tuttavia, l’andamento delle principali malattie infettive tra gli stranieri va continuamente sorvegliato perché si tratta di un indicatore di condizioni di vita e di accesso alla prevenzione non trascurabile. È noto infatti, che le condizioni di povertà rappresentano un fattore di rischio per alcune patologie ed, in particolare, per la tubercolosi. Analogamente le malattie sessualmente trasmesse sono collegate a stili di vita a rischio ed alla scarsa informazione. I dati presentati in questo contributo sono frutto di un lavoro in progress, ma evidenziano in modo chiaro che – trattandosi di una popolazione straniera sostanzialmente giovane – le dimensioni della domanda sono limitate (nel 2011 il 20,4% della popolazione straniera residente in provincia di Catanzaro ha avuto un ricovero ordinario presso le strutture pubbliche e private accreditate in provincia di Catanzaro). Possiamo concludere dicendo che sulla base dello scenario demografico in evoluzione e di una popolazione in continua mutazione, con esigenze culturali e bisogni specifici da conoscere, da comprendere e a cui dare risposte è necessario realizzare un sistema assistenziale più flessibile ed adattabile alle esigenze attuali.
Riferimenti bibliografici
Paroli L., Sacchetti G. 2001. Donne immigrate: gravidanza e maternità. Roma: Carocci.
Bancioni M., Geraci S., Martinelli B. 2010. La tutela della salute degli immigrati nelle politiche locali. Caritas Diocesana di Roma.
Facchinelli L., Losi Natale. 2015. La salute degli immigrati e il loro accesso ai servizi sanitari. Dossier Statistico Immigrazione 2015. pp. 236-241.
[1] Il flusso delle Schede di Dimissione Ospedaliera è stato istituito con il decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991, come strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale
[2] Il 2011 rappresenta nei tracciati-record delle SDO trasmesse al Servizio Epidemiologico l’anno con dati più completi, sia per la popolazione autoctona che per quella straniera.