Il bene Salute a rischio corruzione
I più recenti studi sulla sanità descrivono il settore come uno dei maggiormente infiltrati da corruzione e criminalità, che unitamente alla “semplice” negligenza, causano inefficienze e sprechi. Al contempo è diffusa la percezione della necessità di tutelare il bene salute da eventi rischiosi a danno dei cittadini, inaccettabili in un settore che incide direttamente sul diritto essenziale di accesso alle cure. Tra la domanda attesa e l’offerta dei servizi sanitari si inseriscono spesso variabili che ne condizionano il risultato, non sempre di chiara intelligibilità quantunque più facilmente percepibili attraverso il disagio di un cattivo servizio. Il settore sanitario, infatti, rispetto ad altri settori della pubblica amministrazione, è caratterizzato da una evidente peculiarità in quanto il cd. “bene della vita” al centro della tutela e delle regole è proprio il “bene salute”, costituzionalmente garantito ed al vertice della scala dei bisogni di una comunità. Il fenomeno corruttivo, ampiamente oscuro in termini quantitativi, ha però delle cause e degli effetti evidenti per la Corte dei Conti che rileva come in sanità si intrecciano, con sorprendente facilità, veri e propri episodi di malaffare con aspetti di cattiva gestione, talvolta favoriti dalla carenza di sistemi di controllo. Frequentemente il settore sanitario presenta livelli inaccettabili di inappropriatezza organizzativa e gestionale che alimentano il rischio di corruzione a danno della collettività. Da qui il titolo di queste riflessioni: giù le mani dalla Sanità![1]
Nell’ultimo biennio alcuni lavori hanno rilanciato gli esiti degli studi degli inglesi Leys e Button che stimano al 2013 un peso medio della corruzione in Italia pari al 5,59% della spesa sanitaria totale, con un danno di circa 6 miliardi di euro all’anno sprecati tra inefficienze, illegalità diffuse, corruzioni e frodi. Si tratta di un valore che per alcuni addirittura si collocherebbe al ribasso. Un recente studio dell’Università di Göteborg per l’indagine “Measuring the quality of Government and Subnational Variation” indica tra le regioni Italiane, la Calabria come quella in cui i cittadini percepiscono il più alto livello di corruzione e negligenza, che indirettamente correlano alla loro incidenza sul danno alla salute [2], [3], [4], [5].
Etica, legalità e competenze al pubblico servizio del Bene salute.
Il successo del processo di modernizzazione e di efficientamento del Servizio Sanitario è largamente determinato dalla capacità di incidere sulle strutture sanitarie migliorandole dall’interno, rimuovendo i fattori di rischio di mala amministrazione e di corruzione, ovverossia orientando il Ciclo della Performance al risultato, per garantire costantemente la qualità delle prestazioni ai cittadini. Che la percezione e l’attenzione tra gli studiosi e gli operatori fosse già alta lo dimostra la circostanza che ben un anno prima dalla evidenza mass mediatica delle risultanze appena richiamate, proprio in Calabria, nel corso del Primo seminario nazionale sull’anticorruzione in Sanità, Federico Bergaminelli promuoveva i temi fondamentali di una politica sostenibile di contrasto alla corruzione supportata da una sana gestione. Nell’approfondire l’analisi di contesto, il lavoro sottolineava la imprescindibile necessità di riqualificare il settore della sanità regionale attraverso l’adozione di un sistema di governance, qualità e controllo mutuato dai modelli di gestione aziendale ex d.lgs. n. 231, improntato ai valori di etica e legalità di impresa, di promozione della prevenzione attraverso la cultura della responsabilità sociale ed il metodo della mappatura dei rischi da reato [6], quale ausilio concreto di contrasto alla corruzione e di controllo di qualità della performance aziendale [7] [8]. Studi successivi, fatti e vicende amministrative e pubbliche ne hanno indubbiamente confermato la valenza. Dalla cronaca giudiziaria più attuale emerge l’enfasi che, per quanto oggettivabile, combattere corruzione, illegalità, sprechi, disfunzioni e inefficienze deve assumere un risvolto pragmatico esatto e misurabile nelle gestioni . Una maggiore trasparenza dei rapporti tra politica (a cui spetta indirizzo, programmazione generale e regola), pubblica amministrazione ed imprese, sia per la farmaceutica che la diagnostica che per gli appalti di lavori nell’edilizia sanitaria contribuisce a tenere alta la soglia di attenzione ed a praticare la metodologia della prevenzione, riducendo il danno da corruzione.
Ciò è possibile attraverso una politica sanitaria lungimirante e sostenibile. Per essere tale, deve caratterizzarsi per con forte impronta etica ed essere messa al riparo dai condizionamenti di una “democrazia” “violata” nell’urna, che per il mezzo di una corruzione morale subdola ed insidiosa [8], ipoteca programmi, obiettivi e risultati, perseguendo finalità utilitaristiche lontano dai bisogni (di salute) effettivi delle comunità e degli individui, così soggiogati da malaffare o interessi di lobbies di potere non legittimate.
Sul piano organizzativo è necessario inoltre che gli enti, le aziende sanitarie e più generalmente le “imprese pubbliche” si dotino degli strumenti di controllo appropriati e, soprattutto, di una volontà manageriale compatta e impegnata a raggiungere quell’obiettivo, sostenuta da adeguate professionalità ed, all’esterno, capace di interagire in rete con i diversi soggetti istituzionali e dell’emergenza- urgenza, tra ospedali (hub/spoke) e territori. Mettere a sistema le realtà e le organizzazioni che si sono singolarmente impegnate nel processo di innovazione etica (di moralizzazione del sistema Paese) e condividere le best practicies rappresenta il primo step, successivo a quello della consapevolezza sull’urgenza del contrasto alla “corruzione”, in quanto priorità etica e strumento per ottimizzare l’utilizzo delle risorse in Sanità, riducendo gli sprechi a vantaggio dei pazienti, specie per le regioni sottoposte a piano di rientro, già tenute al ripiano del deficit del bilancio sanitario.[12]
Le indicazioni di ANAC ed AGENAS per il contrasto alla corruzione ed agli sprechi in Sanità
Il sistema di misure di prevenzione della corruzione deve essere integrato nell’ambito della politica di riorganizzazione aziendale con i sistemi di gestione della compliance aziendale, in quanto risponde alle esigenze di innovazione e di miglioramento organizzativo. Per la Sanità l’aggiornamento al Piano Nazionale Anticorruzione (PNA) dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC) [13] elaborato in collaborazione con Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS, Ente vigilato dal Ministero della Salute), si pone l’obiettivo di fornire ai Soggetti che interagiscono nel Sistema Sanitario specifiche raccomandazioni per contrastare i potenziali fattori di condizionamento. In linea generale, per prevenire e contrastare eventuali fenomeni di corruzione nelle particolari aree sensibili, la pianificazione strategica dei soggetti della Sanità deve rafforzare la gestione del rischio sin dalla fase della programmazione e della valutazione delle performance, grazie ad una metodica efficace, mutuata dalla prevenzione degli eventi rischiosi tipica delle politiche di risk management. In quanto misure organizzative che incidono sui processi gestionali della erogazione dei servizi sanitari, esse si correlano con il monitoraggio sull’impiego eticamente più responsabile ed appropriato delle risorse pubbliche, nonché sulla trasparenza dei comportamenti e sulla responsabilità degli operatori. Tanto più tali momenti gestionali si integrano nella perfomance tanto più, attraverso la trasparenza, si scoraggiano i fenomeni corruttivi e il conflitto di interessi. L’aspetto culturale ed educativo assume, dunque, un rilievo significativo ed è ribadito dalla stessa Autorità di vigilanza che sollecita la concreta implementazione e diffusione della cultura della legalità, trasparenza ed integrità all’interno dell’organizzazione sanitaria attraverso strumenti formativi che accrescano consapevolezza e partecipazione di tutti gli attori al processo di miglioramento del sistema. L’efficacia dei Piani è al contempo influenzata dalla loro capacità di caratterizzarsi in funzione del contrasto ai fattori locali di contesto esterno, idonei a determinare i potenziali rischi di corruzione/condizionamento provenienti dal territorio e dagli altri stakeholders.
Il “manuale delle procedure anticorruzione” messe a punto dal tavolo ministeriale, si rivolge, dunque, alle aziende sanitarie pubbliche e agli enti assimilati e si prefigge di costituire, insieme a tutti gli altri interventi di settore, un’ amministrazione sanitaria trasparente e responsabile Il documento si compone, infatti, di una prima parte che estende alcune aree di rischio generale prevedendo per la sanità indicazioni specifiche a supporto del management delle aziende. Tra le aree di rischio “generali” del settore sanitario, che necessitano di ulteriori specificazioni, l’ANAC distingue: a) contratti pubblici; b) incarichi e nomine; c) gestione delle entrate, delle spese e del patrimonio; d) controlli, verifiche, ispezioni e sanzioni. Sono qualificate come “aree specifiche” potenzialmente esposte a rischi corruttivi sulla base dell’analisi dell’attività svolta e della mappatura dei processi le a) attività libero professionale e liste di attesa; b) rapporti contrattuali con privati accreditati; c) farmaceutica, dispositivi e altre tecnologie: ricerca, sperimentazioni e sponsorizzazioni; d) attività conseguenti al decesso in ambito intraospedaliero.
Il documento fornisce, inoltre, chiare indicazioni su ulteriori aree “a rischio specifico”: attività libero professionale e liste di attesa, rapporti contrattuali con privati accreditati, farmaceutica, dispositivi e altre tecnologie: ricerca, sperimentazioni e sponsorizzazioni; attività conseguenti al decesso in ambito intraospedaliero. Allo scopo enunciato AGENAS ha diffuso sul proprio sito una modulistica standard per agevolare la dichiarazione pubblica di interessi da parte di tutto il personale interessato del Servizio Sanitario Nazionale, per tutelare l’operato del singolo professionista e l’organizzazione di cui fa parte, attraverso la trasparente esplicitazione della rete di relazioni in cui si svolge la propria attività (significativa l’esperienza di AIFA [14].
L’importanza rivestita dal tema dell’etica e della legalità di impresa e l’introduzione anche attraverso il PTPC in Sanità (e non solo) di modelli organizzativi comportamentali orientati, di gestione e controllo ex dlgs. n. 231/2001, apre le porte alla nuova modernità dei Codici Etici Aziendali dei quali sono chiamati a dotarsi in Calabria le aziende sanitarie in base al DCA n. 90/2015 per l’attuazione degli obiettivi assegnati con il Piano Sanitario Nazionale [15].
Riferimenti bibliografici
[1] Il titolo dell’articolo è evocativo di “Le mani sulla città”, film drammatico italiano diretto da Francesco Rosi e premiato al Festival di Venezia 1963 con il Leone d’oro al miglior film. Film di impegno civile, è una spietata denuncia della corruzione e della speculazione edilizia dell’Italia degli anni sessanta, ma traslabile a qualsiasi area di governance pubblica.
[2] “La Spesa pubblica locale”, in quaderni di Ufficio Studi di Confcommercio 2015, Elaborazioni Ufficio Studi Confcommercio su dati Eurostat e University of Gothenburg, Department of Political Science.
[3] “Report NIS 2011 – Sistemi di Integrità Nazionale”, a cura di Transparency International Italia
[4] “Rapporto corruzione nella sanità «Voragine» da 23,6 miliardi di euro. Oltre a frodi e truffe, calcolati anche gli effetti in termini di inefficienza e sprechi”, di Ruggiero Corcella, in Corriere della Sera – Salute.it. 16 aprile 2014
[5] “Libro bianco“ di ISPE (Istituto per la promozione dell’etica), presentato a Roma in occasione della 2’ Assise nazionale sull’etica di sanità pubblica, organizzata congiuntamente a Transparency International con il supporto di RISSC (Centro Ricerche e Studi su Sicurezza e
Criminalità), 16 aprile 2014
[6] Siro del Flammineis, “La mappatura del rischio da reato nel commissariamento e nell’amministrazione giudiziaria tra attualità e prospettive”, in Diritto penale contemporaneo
[7] “La predisposizione di un Piano Anticorruzione”, a cura di Federico Bergaminelli (presidente dell’Istituto Italiano per l’Anticorruzione), in Lavori del Primo Seminario Nazionale sull’Anticorruzione Nazionale in Sanità (patrocinato da Regione Calabria, Asp Catanzaro e Federsanità – Anci), Lametia Terme, 27 maggio 2013.
[8] D. Lgs. 231 del 8 giugno 2001, in esecuzione della delega di cui all’art. 11 della legge 29 settembre 2000 n. 300, ha inteso adeguare la normativa interna in materia di responsabilità delle persone giuridiche ad alcune convenzioni internazionali cui l’Italia aveva già da tempo aderito
[9] per avere una visione plastica dell’aberrazione morale si suggerisce la visione di “Le idi di marzo (The Ides of March)”; film drammatico del 2011 diretto da George Clooney, sulle primarie degli Stati Uniti d’America del 2004 del democratico Howard Dean. Ha conseguito numerosi premi e riconoscimenti. Lancia un messaggio forte sulla corruzione politica e su come l’orientamento del consenso elettorale attraverso un marketing efficace sul consumatore elettore spesso si pone obiettivi ben diversi dalla cura degli interessi fondamentali della comunità in quanto esclusivamente determinato a conquistare e mantenere il potere, ad ogni costo. Ad onor del vero, però, la corruzione politica non è solo un fatto contemporaneo. Il discorso di Pericle agli Ateniesi, 431 a.C. richiamato come esempio di democrazia è stato già oggetto di una più attenta rilettura che ne ha evidenziato gli aspetti demagogici e di strumentalizzazione comunicativa. Per Umberto Eco (su Repubblica 12 gennaio 2014) “bisogna sempre diffidare del discorso di Pericle e, se lo si dà da leggere nelle scuole, occorrerà commentarlo, ricordando che molti padri di tante patrie sono stati figli di un’etera”
[10] per un approfondimento sul punto si rinvia anche ad alcuni contributi della stessa autrice: Siciliano Concettina, “Come promuovere la cultura dell’etica e della legalità per uno sviluppo sostenibile delle comunità”, in Labour & Law Iusses –Issn 2421–2695 Rivista ospitata e mantenuta da ASD–ALMA DL (privacy), vol. 2, no.2, 2015, pagg 33- 57 , issn 2421-2695 – http://labourlaw.unibo.it/;
Siciliano Concettina “La corruzione nuoce gravemente alla salute”, in www.opencalabria.com;
Siciliano Concettina “Il sistema sull’anticorruzione: da (apparente) complicazione a strumento di compliance gestionale e di riallocazione delle risorse pubbliche per uno sviluppo sostenibile”, in www.opencalabria.com
[11] La legge 6 novembre 2012 n. 190 avente ad oggetto “disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione”, prescrive una serie di incombenze per ogni pubblica amministrazione.
[12] Agenas ha recentemente pubblicato tutti i bilanci delle 108 aziende ospedaliere italiane (compresi policlinici universitari e Istituti di ricerca a cura a carattere scientifico pubblici) relativi al 2014. Delle 5 aziende ospedaliere calabresi: 2 superano le soglie di deficit consentito; altre due in deficit si collocano sotto soglia di allarme; solo l’azienda ospedaliera di Reggio Calabria Bianchi-Melacrino-Morelli è addirittura in attivo.
[13] ANAC, Determinazione 28/10/2015, n. 12 pubblicata sul sito il 2 novembre 2015- Aggiornamento 2015 al Piano Nazionale Anticorruzione 2013-2016. Per ulteriore approfondimento si rinvia anche “Linee guida per l’attuazione della normativa in materia di prevenzione della corruzione e trasparenza da parte delle società e degli enti di diritto privato controllati e partecipati dalle pubbliche amministrazioni e degli enti pubblici economici.”, in base alle quali “E’ anche compito delle amministrazioni che a vario titolo vi partecipano, promuovere, da parte di questi soggetti, l’adozione di modelli come quello previsto nel d.lgs. n. 231 del 2001, laddove ciò sia compatibile con la dimensione organizzativa degli stessi.”.
Per l’anticorruzione in sanità, si rinvia alla sezione dedicata sul sito agenas.it
[14] L’esperienza di AIFA sul trattamento del rischio da corruzione per conflitto di interessi è significativa. Nel gennaio 2012 AIFA introdusse un regolamento particolarmente stringente, sul modello anglosassone, per gestire i conflitti d’interesse dei consulenti che entrano in relazione con l’agenzia. Prima dell’introduzione di quel regolamento più del 20% degli esperti italiani che collaboravano con AIFA risultavano avere interessi diretti con l’industria del farmaco (livello 3),ma in due anni sono diventati lo 0,006% (riduzione pari a 3500 volte circa).
[15] I codici Etici condividono con il PTCP – improntato alla mappatura dei processi organizzativi ed agli strumenti di prevenzione caratterizzati dalla matrice di rischio da reato – la doppia finalità: (1) di impedire o ostacolare condotte contrarie alle prescrizioni di legge e (2) di incentivare la migliore qualità delle attività svolte dalle aziende, tramite i propri collaboratori, in considerazione dei valori espressamente individuati dell’etica di impresa. La nuova frontiera dei Codici Etici in sanità è quella di strumenti convenzionali che prevengano i comportamenti irresponsabili o illeciti da parte di chi opera in nome e per conto dell’azienda, definendo le responsabilità etiche e sociali dei propri dirigenti, quadri, dipendenti e, spesso, anche fornitori, verso i diversi gruppi di stockholders. In questa accezione il Codice Etico è il “patto”, lo strumento, indispensabile al fine di garantire un’equa ed efficace gestione delle transazioni e delle relazioni umane, attraverso il quale passa il recupero di una reputazione di impresa alquanto sfilacciata da vicende di contesto, facendo perno, attraverso la leva della responsabilità e dell’accountability su un nuovo clima di fiducia.